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建信旅行平安意外伤害保险(互联网专属)
本合同的保险责任分为基本责任和可选责任,在投保基本责任的基础上,您可选择投保一项或多项可选责任。保险责任以在保险单上载明为准。若可选责任未在保险单上载明,我们不承担相应的保险责任。
在本合同有效期限内,我们根据保险单上载明的保险责任,依照下列约定承担相应的保险责任:
(一)基本责任:意外伤害身故及残疾保险金(责任代码NTAAa)
1. 意外伤害身故保险金
若被保险人在旅行期间因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身故,则我们将按意外伤害身故保险金的基本保险金额给付意外伤害身故保险金,本合同效力终止。但若本合同已有意外伤害残疾保险金给付,须扣除所有已给付的意外伤害残疾保险金。
2. 意外伤害残疾保险金
若被保险人在旅行期间因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身体伤残,则我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发〔2014〕6号,标准编号JR/T0083-2013)确定的伤残程度等级,以意外伤害残疾保险金的基本保险金额为基数,按《伤残程度等级与保险金给付比例表》(见下表)中的该伤残程度等级对应的保险金给付比例给付意外伤害残疾保险金。若自该次意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束,按第180日的身体情况进行伤残程度等级鉴定,我们据此给付意外伤害残疾保险金。当意外伤害残疾保险金给付的累积金额达到意外伤害残疾保险金的基本保险金额时,意外伤害残疾保险金责任终止。
伤残程度等级与保险金给付比例表
伤残程度等级 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 | 6级 | 7级 | 8级 | 9级 | 10级 |
保险金给付比例 | 100% | 90% | 80% | 70% | 60% | 50% | 40% | 30% | 20% | 10% |
若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,按《人身保险伤残评定标准及代码》对各处伤残程度分别进行评定。如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准及代码》条文两条以上(含)或者同一条文两次以上(含)进行评定。我们按最终评定的伤残程度等级对应的保险金给付比例给付意外伤害残疾保险金。
若被保险人因该次意外伤害事故所致的残疾合并本合同保险期间内发生的其他残疾,按《人身保险伤残评定标准及代码》可评定为更高等级的伤残程度,则我们按该更高等级的伤残程度给付意外伤害残疾保险金,但本合同保险期间内发生的其他残疾,视同已给付意外伤害残疾保险金,将予以扣除。
(二)可选责任:意外伤害医疗及住院补贴保险金(责任代码NTAAb)
1. 意外伤害医疗保险金
若被保险人在旅行期间因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,对于被保险人自该次意外伤害事故发生之日起 180 日内,因该次事故在认可医院内实际发生并支付的合理且必要的医药和治疗费用,我们按照以下公式计算并给付意外伤害医疗保险金:
(1)若被保险人以基本医疗保险身份或公费医疗身份就医,则意外伤害医疗保险金=(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×100%
(2)若被保险人未以基本医疗保险身份且未以公费医疗身份就医,则意外伤害医疗保险金 =(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×80%
同一保险期间内,我们对被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金的总额以意外伤害医疗保险金的基本保险金额为限。
2. 意外伤害住院补贴保险金
若被保险人在旅行期间因发生意外伤害事故而致使身体遭受伤害,自该次意外伤害事故发生之日起 180 日内,因该次事故经认可医院的医生诊断必须住院治疗,且已在认可医院住院治疗的,我们按以下公式计算所得金额给付意外伤害住院补贴保险金:
意外伤害住院补贴保险金 = 意外伤害住院补贴日额×实际住院日数
同一次住院,意外伤害住院补贴保险金的给付日数累计以90日为限。同一保险期间内意外伤害住院补贴保险金的给付日数累计以 180 日为限。
(三)可选责任:急性病保险金(责任代码NTAAc)
1. 急性病身故保险金
若被保险人在旅行期间突发急性病,且自该急性病发作之日起7日内因该急性病致成身故,则我们将按本合同约定的急性病身故保险金的基本保险金额给付急性病身故保险金,本合同效力终止。
2. 急性病医疗保险金
若被保险人在旅行期间因突发急性病,对于被保险人自该急性病发作之日起90日内,因该急性病在认可医院内实际发生并支付的合理且必要的医药和治疗费用,我们按照以下公式计算并给付急性病医疗保险金:
(1)若被保险人以基本医疗保险身份或公费医疗身份就医,则急性病医疗保险金=(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×100%
(2)若被保险人未以基本医疗保险身份且未以公费医疗身份就医,则急性病医疗保险金 =(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×80%
同一保险期间内,我们对被保险人累计给付的急性病医疗保险金的总额以急性病医疗保险金的基本保险金额为限。
3. 急性病住院补贴保险金
若被保险人在旅行期间因突发急性病,自该急性病发作之日起90日内,因该急性病经认可医院的医生诊断必须住院治疗,且已在认可医院住院治疗的,我们按以下公式计算所得金额给付急性病住院补贴保险金:
急性病住院补贴保险金 = 急性病住院补贴日额×实际住院日数
同一次住院,急性病住院补贴保险金的给付日数累计以90日为限。同一保险期间内急性病住院补贴保险金的给付日数累计以 180 日为限。
(四)可选责任:高风险运动意外伤害保险金(责任代码NTAAd)
1. 高风险运动意外伤害身故保险金
若被保险人在中华人民共和国境内(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)旅行期间,参与由具有相关经营证件或执照的机构组织的、并符合相关安全规范的潜水、滑雪、滑水、滑冰、攀岩、蹦极、帆船运动、帆板运动、漂流、骑马、观景直升机活动过程中遭受意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身故,则我们将按高风险运动意外伤害身故保险金的基本保险金额给付高风险运动意外伤害身故保险金,本合同效力终止。但若本合同已有高风险运动意外伤害残疾保险金给付,须扣除所有已给付的高风险运动意外伤害残疾保险金。
2. 高风险运动意外伤害残疾保险金
若被保险人在中华人民共和国境内(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)旅行期间,参与由具有相关经营证件或执照的机构组织的、并符合相关安全规范的潜水、滑雪、滑水、滑冰、攀岩、蹦极、帆船运动、帆板运动、漂流、骑马、观景直升机活动过程中遭受意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身体伤残,则我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残程度等级,以高风险运动意外伤害残疾保险金的基本保险金额为基数,按《伤残程度等级与保险金给付比例表》(见下表)中的该伤残程度等级对应的保险金给付比例给付高风险运动意外伤害残疾保险金。若自该次意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束,按第180日的身体情况进行伤残程度等级鉴定,我们据此给付高风险运动意外伤害残疾保险金。当高风险运动意外伤害残疾保险金给付的累积金额达到高风险运动意外伤害残疾保险金的基本保险金额时,高风险运动意外伤害残疾保险金责任终止。
伤残程度等级与保险金给付比例表
伤残程度等级 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 | 6级 | 7级 | 8级 | 9级 | 10级 |
保险金给付比例 | 100% | 90% | 80% | 70% | 60% | 50% | 40% | 30% | 20% | 10% |
若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,按《人身保险伤残评定标准及代码》对各处伤残程度分别进行评定。如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准及代码》条文两条以上(含)或者同一条文两次以上(含)进行评定。我们按最终评定的伤残程度等级对应的保险金给付比例给付高风险运动意外伤害残疾保险金。
若被保险人因该次意外伤害事故所致的残疾合并本合同保险期间内发生的其他残疾,按《人身保险伤残评定标准及代码》可评定为更高等级的伤残程度,则我们按该更高等级的伤残程度给付高风险运动意外伤害残疾保险金,但本合同保险期间内发生的其他残疾,视同已给付高风险运动意外伤害残疾保险金,将予以扣除。
3. 高风险运动意外伤害医疗保险金
若被保险人于中华人民共和国境内(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)旅行期间,参与由具有相关经营证件或执照的机构组织的、并符合相关安全规范的潜水、滑雪、滑水、滑冰、攀岩、蹦极、帆船运动、帆板运动、漂流、骑马、观景直升机活动过程中遭受意外伤害事故而致使身体遭受伤害,对于被保险人自该次意外伤害事故发生之日起180日内,因该次事故在认可医院内实际发生并支付的合理且必要的医药和治疗费用,我们按照以下公式计算并给付高风险运动意外伤害医疗保险金:
(1)若被保险人以基本医疗保险身份或公费医疗身份就医,则高风险运动意外伤害医疗保险金=(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×100%
(2)若被保险人未以基本医疗保险身份且未以公费医疗身份就医,则高风险运动意外伤害医疗保险金 =(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-100元次免赔额)×80%
同一保险期间内,我们对被保险人累计给付的高风险运动意外伤害医疗保险金的总额以高风险运动意外伤害医疗保险金的基本保险金额为限。
因下列第(1)项至第(18)项情形之一导致被保险人身故或残疾的,我们不承担给付本合同各项身故保险金和残疾保险金的责任;因下列第(1)项至第(19)项情形之一导致被保险人支出实际医药和治疗费用或住院治疗的,我们不承担给付本合同各项医疗保险金和住院补贴保险金的责任:
1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3. 被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
4. 被保险人主动吸食或注射毒品;
5. 被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
7. 核爆炸、核辐射或核污染;
8. 本合同生效前已存在的由于疾病或意外伤害导致的残疾;
9. 被保险人故意自伤行为、参与殴斗;
10. 被保险人猝死(您选择投保的急性病保险金责任不适用本项责任免除事项);
11. 被保险人醉酒;
12. 被保险人未遵医嘱,私自使用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);
13. 被保险人怀孕(含宫外孕、葡萄胎)、流产、分娩或药物过敏;
14. 医疗事故;
15. 被保险人参加潜水、滑雪、滑水、滑冰、攀岩、蹦极、帆船运动、帆板运动、骑马、观景直升机、跳伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛车、驾驶滑翔机或滑翔伞等高风险运动(您选择投保的高风险运动意外伤害保险金责任且属于其责任范围的,该可选责任不适用本项责任免除事项);
16. 被保险人违反承运人关于搭乘公共交通工具的规定;
17. 被保险人主动驾驶、主动搭乘非法运营的交通工具;
18. 被保险人参与任何职业性体育活动或表演,或任何设有奖金或报酬的运动或表演;
19. 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的治疗。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向被保险人的继承人(除投保人本人)退还本合同终止时的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还本合同终止时的现金价值,但我们按本合同约定承担保险责任的除外。
其他免责条款
除本保险条款“2.6 责任免除”外,本合同还有一些免除我们责任的条款,详见本保险条款 “3.2 保险事故通知”、“3.7身体检查及保险事故鉴定” 、“7.1 明确说明与如实告知”、“7.3 年龄错误”中灰色阴影标识的内容。
40岁的龙先生(职业等级1)为自己投保了《建信旅行平安意外伤害保险(互联网专属)》,保险期间5天,在投保了基本责任的基础上,还选择投保了“可选责任:意外伤害医疗及住院补贴保险金”以及“可选责任:急性病保险金”,具体责任如下:
单位:人民币元
保险责任 | 基本保险金额/住院补贴日额 | |
基本责任:意外伤害身故及残疾保险金 | 意外伤害身故保险金 | 100,000 |
意外伤害残疾保险金 | 100,000 | |
可选责任:意外伤害医疗及住院补贴保险金 | 意外伤害医疗保险金 | 5,000 |
意外伤害住院补贴保险金 | 50 /日 | |
可选责任:急性病保险金 | 急性病身故保险金 | 100,000 |
急性病医疗保险金 | 5,000 | |
急性病住院补贴保险金 | 50 /日 |