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建信个人综合意外伤害保险(互联网专属)
在本合同有效期限内,我们根据您选择投保的以下意外伤害事故类别,按照本合同的约定承担保险责任。
意外伤害事故类别:
1. 被保险人发生普通意外伤害事故;
2. 被保险人发生航空意外伤害事故;
3. 被保险人发生高速列车意外伤害事故;
4. 被保险人发生轮船意外伤害事故;
5. 被保险人发生轨道交通意外伤害事故;
6. 被保险人发生客运汽车意外伤害事故;
7. 被保险人发生非商业运营机动车辆意外伤害事故;
8. 被保险人发生共享单车意外伤害事故;
9. 被保险人发生电动自行车意外伤害事故;
10. 被保险人发生特定运动意外伤害事故。
您选择投保的意外伤害事故类别由您与我们在投保时约定并载于本合同的保险单上。若意外伤害事故类别未载于本合同的保险单上,则我们不承担相应的保险责任。
本合同的保险责任包括基本责任“意外伤害身故保险金”、“意外伤害残疾保险金,可选责任“意外伤害医疗基础版保险金”、“意外伤害医疗扩展版保险金”、“意外伤害住院补贴保险金”及“猝死保险金”。在投保基本责任的基础上,您可选择投保符合我们投保条件的可选责任。对于两项可选责任“意外伤害医疗基础版保险金” 和“意外伤害医疗扩展版保险金”,您仅可选择投保其中一项。保险责任以在保险单上载明为准。若可选责任未在保险单上载明,我们不承担相应的保险责任。
(一)基本责任:意外伤害身故及残疾保险金
若您仅选择投保一类意外伤害事故类别的“意外伤害身故保险金”,则须同时投保该类意外伤害事故类别的“意外伤害残疾保险金”。若您选择投保多类意外伤害事故类别的“意外伤害身故保险金”,则须至少投保其中一类意外伤害事故类别的“意外伤害残疾保险金”。
1. 意外伤害身故保险金
若被保险人因发生已投保的任意一类意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身故,则我们将按该意外伤害事故类别对应的意外伤害身故基本保险金额给付意外伤害身故保险金,本合同效力终止。但若本合同已有意外伤害残疾保险金给付,在给付意外伤害身故保险金时须扣除对应意外伤害事故类别已给付的意外伤害残疾保险金。
2. 意外伤害残疾保险金
若被保险人因发生已投保的任意一类意外伤害事故而致使身体遭受伤害,且自该次意外伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成身体伤残的,则我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发〔2014〕6号,标准编号JR/T0083-2013)确定的伤残程度等级,以该意外伤害事故类别对应的意外伤害残疾基本保险金额为基数,按《伤残程度等级与保险金给付比例表》(见下表)中的该伤残程度等级对应的保险金给付比例给付意外伤害残疾保险金。若自该次意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行伤残程度等级鉴定,我们据此给付意外伤害残疾保险金。当该意外伤害事故类别的意外伤害残疾保险金给付的累积金额达到该意外伤害事故类别对应的意外伤害残疾基本保险金额时,该意外伤害事故类别的意外伤害残疾保险金责任终止。
伤残程度等级与保险金给付比例表
伤残程度等级 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 | 6级 | 7级 | 8级 | 9级 | 10级 |
保险金给付比例 | 100% | 90% | 80% | 70% | 60% | 50% | 40% | 30% | 20% | 10% |
若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,按《人身保险伤残评定标准及代码》对各处伤残程度分别进行评定。如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准及代码》条文两条以上(含)或者同一条文两次以上(含)进行评定。我们按最终评定的伤残程度等级对应的保险金给付比例给付意外伤害残疾保险金。
若被保险人因该次意外伤害事故所致的残疾合并本合同保险期间内发生的其他残疾,按《人身保险伤残评定标准及代码》可评定为更高等级的伤残程度,则我们按该更高等级的伤残程度给付意外伤害残疾保险金,但本合同保险期间内发生的其他残疾,视同已给付意外伤害残疾保险金,将予以扣除。
(二)可选责任:意外伤害医疗基础版保险金
若被保险人因发生已投保的第(1)类至第(7)类中任意一类意外伤害事故而致使身体遭受伤害,对于被保险人自该次意外伤害事故发生之日起 180 日内,因该次事故在认可医院内实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用,我们按照以下公式计算并给付该意外伤害事故类别的意外伤害医疗基础版保险金:
该意外伤害事故类别的意外伤害医疗基础版保险金=(被保险人实际发生并支付的合理且必要的符合当地基本医疗保险规定的医药和治疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-次免赔额)×约定的给付比例
本合同意外伤害医疗基础版保险金的次免赔额及给付比例按照被保险人是否以公费医疗或基本医疗保险身份就医,分别由您与我们在投保时约定,并载于本合同的保险单上。
若被保险人在本合同有效期限内,因同一次意外伤害事故在认可医院治疗且在合同满期日治疗仍未结束的,我们仍承担本合同约定的意外伤害医疗基础版保险金给付责任,但最长延续至合同满期日次日起第30日止。
同一保险期间内,我们对被保险人累积给付的该意外伤害事故类别的意外伤害医疗基础版保险金的总额以本合同该意外伤害事故类别的意外伤害医疗基础版基本保险金额为限。
(三)可选责任:意外伤害医疗扩展版保险金
若被保险人因发生已投保的第(1)类至第(7)类中任意一类意外伤害事故而致使身体遭受伤害,对于被保险人自该次意外伤害事故发生之日起180日内,因该次事故在认可医院内实际发生并支付的合理且必要的医药和治疗费用,我们按照以下公式计算并给付该意外伤害事故类别的意外伤害医疗扩展版保险金:
该意外伤害事故类别的意外伤害医疗扩展版保险金=(被保险人实际发生并支付的合理且必要的医药和治疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他费用补偿型商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得的补偿或赔偿金额总和-次免赔额)×约定的给付比例
本合同意外伤害医疗扩展版保险金的次免赔额及给付比例按照被保险人是否以公费医疗或基本医疗保险身份就医,分别由您与我们在投保时约定,并载于本合同的保险单上。
若被保险人在本合同有效期限内,因同一次意外伤害事故在认可医院治疗且在合同满期日治疗仍未结束的,我们仍承担本合同约定的意外伤害医疗扩展版保险金给付责任,但最长延续至合同满期日次日起第30日止。
同一保险期间内,我们对被保险人累积给付的该意外伤害事故类别的意外伤害医疗扩展版保险金的总额以本合同该意外伤害事故类别的意外伤害医疗扩展版基本保险金额为限。
(四)可选责任:意外伤害住院补贴保险金
若被保险人因发生已投保的第(1)类至第(7)类中任意一类意外伤害事故而致使身体遭受伤害,自该次意外伤害事故发生之日起 180 日内,因该次事故经认可医院的医生诊断必须住院治疗,且已在认可医院住院治疗的,我们按以下公式计算所得金额给付该意外伤害事故类别的意外伤害住院补贴保险金:
该意外伤害事故类别的意外伤害住院补贴保险金=本合同的意外伤害住院补贴日额×(实际住院日数-次免赔天数)
本合同意外伤害住院补贴保险金的次免赔天数由您与我们在投保时约定,并载于本合同的保险单上。
若被保险人在本合同有效期限内,因同一次意外伤害事故在认可医院治疗且在合同满期日治疗仍未结束的,我们仍承担本合同约定的意外伤害住院补贴保险金给付责任,但最长延续至合同满期日次日起第30日止。
同一次住院,意外伤害住院补贴保险金的给付日数累计以90日为限。同一保险期间内该意外伤害事故类别的意外伤害住院补贴保险金的给付日数累计以 180 日为限。
(五)可选责任:猝死保险金
若被保险人猝死,则我们按本合同猝死基本保险金额给付猝死保险金,且不承担给付基本责任的意外伤害身故保险金的责任,本合同效力终止。
因下列第(1)项至第(15)项情形之一导致被保险人身故或残疾的,我们不承担给付本合同第2.4条约定的第(1)类至第(10)类意外伤害事故的意外伤害身故及残疾保险金及猝死保险金的责任;因下列第(16)项至第(17)项情形之一导致被保险人身故或残疾的,我们不承担给付本合同第2.4条约定的第(2)类至第(9)类意外伤害事故的意外伤害身故及残疾保险金责任;因下列第(1)项至第(18)项情形之一导致被保险人发生医药和治疗费用或者住院治疗的,我们不承担给付本合同意外伤害医疗基础版保险金、意外伤害医疗扩展版保险金、意外伤害住院补贴保险金的责任:
1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
3. 被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人 的除外;
4. 被保险人主动吸食或注射毒品;
5. 被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
7. 核爆炸、核辐射或核污染;
8. 本合同生效前已存在的由于疾病或意外伤害导致的残疾;
9. 被保险人故意自伤行为、参与殴斗;
10. 被保险人猝死(若您选择投保猝死保险金责任,则该可选责任不适用本项责任免除事项);
11. 被保险人醉酒;
12. 被保险人未遵医嘱,私自使用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);
13. 被保险人怀孕(含宫外孕、葡萄胎)、流产、分娩或药物过敏;
14. 医疗事故;
15. 被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
16. 被保险人违反承运人关于搭乘公共交通工具的规定;
17. 被保险人主动驾驶、主动搭乘非法运营的交通工具;
18. 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的治疗。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向被保险人的继承人(除投保人本人)退还本合同终止时的现金价值。
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还本合同终止时的现金价值,但我们按本合同约定承担保险责任的除外。
其他免责条款
除本保险条款“2.6责任免除”外,本合同还有一些免除我们责任的条款,详见本保险条款“3.2 保险事故通知”、“3.7身体检查及保险事故鉴定” 、“7.1 明确说明与如实告知”、“7.4 年龄错误”、“7.5职业或工种的变更”中灰色阴影标识的内容。
30岁的龙先生(职业等级1)为自己投保了《建信个人综合意外伤害保险(互联网专属)》,保险期间1年,基本责任选择投保了普通意外、航空意外、高速列车意外、轮船意外、客运汽车意外、非商业运营机动车意外的事故类别,在投保基本责任的基础上,选择投保了普通意外伤害事故类别的“可选责任:意外伤害医疗基础版保险金”,选择次免赔额100元、有社保状态就医给付比例100%、无社保状态就医给付比例80%,同时还投保了普通意外伤害事故类别的“可选责任:意外伤害住院补贴保险金”,选择次免赔天数0天,具体责任如下:
单位:人民币元
意外伤害事故类别 | 保险责任 | 基本保险金额/住院补贴日额 |
普通意外 | 意外伤害身故保险金 | 100,000 |
意外伤害残疾保险金 | 100,000 | |
意外伤害医疗基础版保险金 (次免赔额100元,有社保状态就医给付比例100%、无社保状态就医给付比例80%) | 5,000 | |
意外伤害住院补贴保险金 (次免赔天数0天) | 50/日 | |
航空意外 | 意外伤害身故保险金 | 1,000,000 |
意外伤害残疾保险金 | 1,000,000 | |
高速列车意外 | 意外伤害身故保险金 | 500,000 |
意外伤害残疾保险金 | 500,000 | |
轮船意外 | 意外伤害身故保险金 | 500,000 |
意外伤害残疾保险金 | 500,000 | |
轨道交通意外 | 意外伤害身故保险金 | 500,000 |
意外伤害残疾保险金 | 500,000 | |
客运汽车意外 | 意外伤害身故保险金 | 500,000 |
意外伤害残疾保险金 | 500,000 | |
非商业运营机动车辆意外 | 意外伤害身故保险金 | 500,000 |
意外伤害残疾保险金 | 500,000 |