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首页 > 保险业务 > 建信上海医保账户医疗保险

建信上海医保账户医疗保险

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  • 投保人范围:除另有约定外,本保险投保人为被保险人本人。
  • 被保险人范围:

除另有约定外,投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且个人历年医保账户余额不低于首期保险费、身体健康、符合我们承保条件者均可作为被保险人参加本保险。

本保险接受的投保年龄范围为16周岁(含)至100周岁(含)。

首次投保或重新投保时的投保年龄范围为16周岁(含)至65周岁(含)。

在同时满足以下条件时,投保人可以为投保年龄为66周岁(含)至75周岁(含)的被保险人投保本保险:

1. 本次投保非本保险定义的首次投保或重新投保;

2. 投保人需在本次投保的上一个保险期间届满前提出投保申请。

在同时满足以下条件时,投保人可以为投保年龄为76周岁(含)至100周岁(含)的被保险人投保本保险:

1. 本次投保非本保险定义的首次投保或重新投保;

2. 投保人需在本次投保的上一个保险期间届满前提出投保申请;

3. 被保险人年满55周岁(含)后,未发生过本保险定义的重新投保情形。

  • 保险期间:一年,不保证续保
  • 交费方式:一次性支付

在本合同保险期间内,且本合同有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:

(一)住院医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊罹患疾病,在我们指定医疗机构普通病房(不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房,下同)接受住院治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用),我们按下述“保险金计算方法”计算并给付住院医疗保险金。

被保险人在保险期间内开始住院治疗,到保险期间届满住院仍未结束的,我们继续承担给付保险金责任至住院结束,但最长不超过保险期间届满之日起第30日。

(二)特殊门诊医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初次罹患疾病,在我们指定医疗机构普通部(不包括特需部、国际医疗部,下同)接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费及器官移植后的门诊抗排异治疗费,我们按下述“保险金计算方法”计算并给付特殊门诊医疗保险金。

(三)质子重离子医疗保险金

若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初次罹患本合同约定的恶性肿瘤——重度或特定肿瘤(无论一种或多种),并在上海市质子重离子医院的专门治疗室内接受质子重离子治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用(不包括床位费等其他费用),我们按下述“保险金计算方法”计算并给付质子重离子医疗保险金。

若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的,我们对被保险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

我们一次或多次累计给付的住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金之和以本合同保险金额为限,一次或多次累计给付的保险金达到本合同保险金额限额时,本合同终止。

(四)保险金计算方法

各项保险金责任范围内的医疗费用,按以下公式计算并给付应当给付的保险金:

(1)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的,应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。

(2)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医疗费用补偿的,应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×60%。

 

对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的,我们不承担保险责任:

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(4)被保险人醉酒,斗殴,主动吸食或注射毒品;

(5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;

(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动;

(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖主义;

(8)核爆炸、核辐射或核污染;

(9)被保险人在本合同生效前或等待期内所患或出现的疾病(或其并发症)、生理缺陷、残疾;

(10)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖宫产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查,或由前述情形导致的并发症,但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外;

(11)感染艾滋病病毒或患艾滋病;

(12)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为;

(13)椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病;

(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除),但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术除外;

(15)牙科保健或治疗,任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形,验眼配镜,视力矫正手术,修复、安装或购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼等),但意外伤害所致的牙齿修复或牙齿整形除外;

(16)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

(17)未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果;

(18)医疗事故;

(19)被保险人在我们指定医疗机构的高端病房(包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房等)或指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用,但本保险条款“6.8急危重病及转院”另有约定的除外;

(20)购买人工器官;

(21)代配药、外配药、代诊;

(22)本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用;

(23)被保险人支出的医疗费用中已由第三者赔偿的部分。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向被保险人的继承人(除投保人本人)退还本合同保险单的现金价值。

发生上述第(2)项至第(18)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还本合同保险单的现金价值。

如已发生过保险金给付,我们不退还本合同保险单的现金价值。

 

龙先生25周岁,参加了上海市城镇职工基本医疗保险,购买了《建信上海医保账户医疗保险》,首次投保保费244元。等待期后不幸被确诊罹患肺恶性肿瘤——重度,住院和后续治疗过程中住院医疗费用、上海市质子重离子医院治疗定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用、门诊恶性肿瘤治疗费等合计100万元,社保统筹支付15万元,大病医保支付20万元,扣除免赔额1万元,其余费用=(100万 - 15万 - 20万 - 1万)×100% = 64万元,均从建信人寿获赔。

 

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